LES GRANDS PRINCIPES
• Une
cognition, qu'est-ce que c'est ?
Le mot "Cognition" vient du latin "Cognito" signifiant :
une pensée.
D'un point de vue formel,
le terme "Cognition" comprend l'ensemble des connaissances, des
croyances et des représentations mentales d'une personne ; Dans un sens plus
large, cela inclut également les mécanismes par lesquels cette personne
acquiert de l'information (démarches d'apprentissage), la traite, la conserve
et l'exploite.
Les cognitions sont liées à la perception, à l'éducation, à l'apprentissage, à
la mémoire, à l'intelligence, à la fonction symbolique et au langage.
Plus simplement, on pourra retenir que nos "cognitions" sont nos croyances et nos pensées.
• Nos
émotions sont le fruit de nos pensées.
"You feel the way you think." D. Burns.
C'est là le principe premier de la thérapie cognitive : ce n'est pas le
monde extérieur qui est la cause de nos émotions et de notre humeur, mais
seulement la représentation que l'on en a et les pensées qui nous traversent
l'esprit.
Schéma d'après David Burns.
Cette idée est en fait très
ancienne. Les philosophes stoïciens de l'antiquité l'avaient déjà clairement
exprimée il y a deux millénaires (voir Stoïcisme et
Thérapie Cognitive).
Les fondateurs de la thérapie cognitive, dans la deuxième moitié du 20ème
siècle, ont d'ailleurs toujours ouvertement affiché l'influence de la
philosophie stoïcienne sur leur théorie.
Si la dépression était la
conséquence de conditions de vie difficiles, on devrait en théorie observer des
vagues de cas de dépression en période de guerre, ou dans des pays touchés par
la malnutrition. Or on constate plutôt le contraire (on se suicide moins en
temps de guerre qu'en temps de paix, moins en Afrique qu'en Europe). En fait,
il apparaît qu'une grande proportion des personnes souffrant de dépression ont
une vie que d'autres pourraient considérer comme a priori satisfaisante, voire
enviable : situation financière normale, famille aimante, pas de traumatisme
particulier, pas de maladie organique, pas de pression ni de danger marquant.
En fait, la dépression n'est pas causée par l'environnement du sujet, mais
par les pensées et les schémas mentaux qu'il emploie pour l'interpréter.
C'est donc en apprenant à travailler sur ses cognitions qu'une personne pourra
sortir de sa dépression. C'est précisément là le but d'une thérapie cognitive.
• Les distorsions cognitives.
Les cognitions étant par nature plus ou moins subjectives, elles peuvent conduire le sujet à une vision approximative, déformée, voire totalement inexacte du monde.
Chez le sujet dépressif,
les distorsions cognitives, c'est à dire des interprétations et des
représentations biaisées du monde privilégiant systématiquement une vision
négative et pessimiste des choses, sont responsables de son incapacité à
évaluer la réalité de manière positive ou neutre. Le patient ne semble plus
capable d'objectivité.
Ces distorsions peuvent concerner des domaines plus ou moins importants de la
vie d'une personne.
Aaron Beck a défini la dépression comme étant le résultat de distorsions dans trois domaines majeurs :
1. Cognitions sur soi.
2. Cognitions sur l'environnement (le monde et les autres).
3. Cognitions sur l'avenir.
Ces 3 grands types de distorsions constituent ce que l'on appelle la triade de Beck. On peut les retrouver à des degrés divers chez tous les patients déprimés.
Exemples de distorsions cognitives chez un patient dépressif :Cognition sur soi : "Je ne vaux rien", "Je ne suis pas à la hauteur".
Cognitions sur l'environnement : "Ce monde est pourri", "Les gens sont égoïstes".
Cognitions sur l'avenir : "Rien ne s'améliorera jamais", "C'est sans espoir".Chez une personne dépressive, ces expressions ne sont pas de simples paroles en l'air destinées à attirer l'attention. Elle correspondent à la véritable représentation mentale qu'elle se fait du monde et d'elle-même.
Comme nous le verrons dans
les paragraphes suivants, le rôle du thérapeute est de faire prendre conscience
au patient de ces distorsions cognitives, et de l'amener à une représentation
plus "normale" et plus rationnelle des choses. Pour cela, il va, dans
un premier temps, devoir apprendre au patient à devenir métacognitif,
c'est-à-dire l'amener à réfléchir à la manière dont il pense. (cette capacité à
réfléchir à la manière dont on pense apparaît habituellement chez l'enfant vers
l'age de 6 ans. Elle tend à disparaître chez les personnes souffrant de
dépression).
•
Les 10 pensées dysfonctionnelles types.
Les pensées dysfonctionnelles sont des distorsions cognitives très courantes chez les personnes dépressives. Ce sont des façons de penser stériles, souvent stéréotypées, qui s'appliquent de manière quasi-automatique (on parle également de "pensées automatiques"), et amènent le sujet à avoir une vision très sombre du monde.
Voici les 10 pensées dysfonctionnelles les plus répandues (liste d'après A. Beck & D. Burns) :
Liste des pensées dysfonctionnelles 1- La pensée
dichotomique (principe du tout ou rien). C'est le fait de penser que si une chose n'est pas
exactement comme nous le souhaitons, alors il s'agit d'un échec. Il s'agit
d'une perte totale des nuances. Ex. : "Si
je n'ai pas été embauché, c'est que je ne vaux rien", "Si je n'ai
pas 20 sur 20 à cet examen, c'est que je suis nul". Dans ces
conditions, avoir 18 sur 20 à un examen, ou n'être "que" le second
de sa promotion peuvent être perçus comme des échecs cuisants.
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Au commencement d'une thérapie cognitive, le patient devra étudier, comprendre et apprendre cette liste de pensées dysfonctionnelles. Avant toute forme d'introspection, le patient sera amené, grâce à des exercices, à repérer et mettre en évidence ces différentes pensées dysfonctionnelles sur des exemples types (exemples d'exercices).
Une fois bien exercé,
il pourra commencer à relever et mettre en évidence ces distorsions dans sa
propre façon de penser.
Pour cela, il pourra être amené à employer un outil très utile : les fiches
d'autoévaluation de Beck.
• Les fiches d'autoévaluation de Beck
Il s'agit d'une technique
très simple élaborée par Aaron Beck pour aider ses patients à mettre en
évidence clairement leurs pensées dysfonctionnelles afin de mieux les analyser.
Les patients disposent ainsi d'un outil qui leur permet par eux-mêmes d'avoir
une approche plus rationnelle et moins stérile de leurs problèmes.
Il s'agit d'un formulaire constituée de 5 colonnes que l'on remplit de gauche à droite :
· 1ère colonne : Situation : on y décrit rapidement l'événement ou la situation qui a déclenché la contrariété. On n'y inscrit aucune émotion, ni aucune pensée, mais uniquement des faits. (par exemple : j'ai laissé un message téléphonique à mon ami et il ne m'a pas rappelé)
· 2ème colonne : Emotion : décrire et évaluer le plus précisément possible les émotions ressenties en pourcentages de 0 à 100. L'émotion globale est à décomposer en terme de : tristesse, colère et anxiété qui sont souvent les trois principales composantes d'une humeur négative. Le patient peut éventuellement en ajouter d'autres (frustration, dégoût, etc...).
· 3ème colonne : Pensées automatiques : C'est la liste de toutes les pensées qui nous passent par la tête et qui nous rendent malheureux, anxieux, ou en colère. On indiquera le niveau de croyance global pour ces pensées automatiques. (on peut également préciser le niveau de croyance pour chaque pensée automatique).
· 4ème colonne : Réponses rationnelles : il s'agit ici de prendre du recul par rapport aux pensées de la colonne précédente et de les analyser en mettant en évidence les pensées dysfonctionnelles exactement comme cela a été décrit dans les exercices du chapitre précédent (liste des pensées dysfonctionnelles). On fera enfin la liste des réponses rationnelles face à l'événement ou la situation. On indiquera le niveau de croyance global pour ces réponses rationnelles (on peut préciser également le niveau de croyance pour chaque réponse rationnelle).
· 5ème colonne : Résultat : après avoir inscrit les pensées automatiques et les réponses rationnelles qui s'y rapportent, on évalue à nouveau les émotions ressenties en terme de tristesse, d'anxiété et de colère. On indiquera également l'intensité globale de l'émotion après analyse, que l'on pourra, bien sûr, comparer avec l'intensité globale de l'émotion avant analyse (colonne 2).
La fiche d'autoévaluation
de Beck n'est pas un outil qui fait disparaître toutes les contrariétés de la
vie. En revanche, elle permet de rationaliser l'approche que l'on peut en
avoir. Très souvent, cette technique conduit à une nette amélioration de
l'humeur du patient par rapport à une situation donnée.
Au début de la thérapie, le patient apprendra à remplir ces fiches avec l'aide
de son thérapeute afin de bien en comprendre les principes. Il pourra ensuite
très rapidement utiliser cette technique seul et acquérir de plus en plus
d'autonomie dans la gestion de ses problèmes au quotidien.
Dans le cadre d'une thérapie cognitive, le patient est invité à remplir une
fiche de Beck à chaque fois qu'il rencontre une contrariété, ou simplement
lorsqu'il se sent mal (tristesse, anxiété, colère). Il peut ainsi être amené à
en remplir plusieurs par jour.
Le patient pourra conserver ces fiches afin d'avoir un suivi de son travail.
Même si une contrariété donnée a déjà fait l'objet d'une fiche dans le passé,
le patient ne doit pas hésiter à en remplir une autre sur le même sujet.
La fiche d'autoévaluation est une technique à utiliser sans modération. En
effet, si des distorsions cognitives répétées peuvent rapidement conduire à la
dépression, la rationalisation ne peut, quand à elle, avoir que des effets
bénéfiques sur l'humeur des patients et leur manière d'appréhender leurs
problèmes.
Nous avons jusqu'alors abordé des cognitions dont il était relativement facile
de prendre conscience d'un point du vue métacognitif (c.à.d la capacité à
analyser sa propre façon de penser). Nous allons maintenant aborder un niveau
de cognition plus difficile à mettre à jour : les schémas cognitifs.
•
Les schémas cognitifs.
Les schémas sont les grandes structures de base de l'organisation cognitive
d'un individu. Ce sont des cognitions fondamentales stables et rarement
exprimées directement. Les schémas s'appliquent de manière automatiques et
commencent à se construire très tôt chez l'enfant. (voir
Construction des schémas)
Ils sont ancrés profondément et ne sont pas toujours faciles à mettre à jour.
Ces schémas nous amènent à avoir une représentation du monde partielle et très
simplifiée. Ils tendent à nous aiguiller systématiquement vers des jugements et
des comportements stéréotypés. A partir d'une situation ou d'un événement
donné, ils nous fournissent une anticipation de l'avenir.
S'ils nous aident à appréhender notre environnement en nous permettant de ne
pas avoir à tout réinventer lorsque nous faisons face à une situation déjà
rencontrée, les schémas cognitifs peuvent également nous handicaper, car ils
sont très réducteurs, déformant à outrance la réalité et agissant comme des
œillères. D'une manière générale, les schémas cognitifs, sans nous laisser le
choix, ferment beaucoup de portes, et en ouvrent peu. Chez les personnes
dépressives, cela peut aboutir à une véritable vision tunnellaire du monde.
Les personnes dépressives ont souvent des avis très tranchés sur les sujets
sensibles : l'amour, la vie, l'amitié, le monde, les autres, eux-mêmes. Ces
opinions sont généralement le fruit de schémas cognitifs très forts qui
laissent malheureusement peu de place à la nuance.
Le rôle du thérapeute est de permettre au patient de prendre conscience de ces
schémas (par des techniques que nous verrons ensuite), et de l'amener à
envisager d'autres options, d'autres façons de voir les choses, de manière plus
rationnelle et moins stéréotypée.
Exemples de schémas :
Nota Bene : Si les techniques type Fiches
d'autoévaluation de Beck, permettent au patient de se sentir mieux dans sa vie
quotidienne en l'amenant à rationaliser ses pensées conscientes, elles ne
s'attaquent pas aux causes de la dépression. Mettre à jour les schémas
cognitifs d'une personne, et l'amener à les analyser, permettra de traiter les
causes, et pas simplement les symptômes de la dépression.
Les schémas étant
généralement inconscients et rarement verbalisés (on parle de "postulats
silencieux"), le thérapeute doit employer certaines techniques pour les
mettre à jour lors de la thérapie. La plus utilisée se nomme la technique de la
flèche descendante.
•
La technique de la flèche descendante (Bottom line)
Nous avons vu que la technique de la fiche de Beck consistait à partir d'une pensée dysfonctionnelle, et de l'analyser de manière rationnelle afin d'amener le patient à une vision plus réaliste, plus neutre, et moins émotionnelle des choses.
Dans le cas de la flèche
descendante, nous allons faire exactement le contraire : Nous allons
partir d'une pensée dysfonctionnelle (consciente) exprimée par le patient, et
faire "comme si c'était vrai", afin de pouvoir descendre le plus
profondément possible dans des niveaux cognitifs de plus en plus inconscients
jusqu'à ce que l'on puisse accéder aux schémas cognitifs qui sont à l'origine
de cette pensée.
Le meilleur moyen de comprendre cette technique est de l'illustrer par un exemple :
-Patient : "Mon
responsable m'a dit que le client était mécontent de mon travail".
-Thérapeute : "Oui, d'accord, et quel est le
problème ?".
-P. : "Il pense sûrement que je suis un ingénieur très
médiocre"
-Th. : "Si c'est vrai qu'il le pense, pourquoi
est-ce que cela vous ennuie ?"
-P. : "Parce que cela veut dire que je suis effectivement un très
mauvais ingénieur, il sait de quoi il parle !"
-Th. : "Peut-être, mais si c'est le cas, en
quoi cela vous gêne ?"
-P. : "Ca veut dire que je suis un raté total, un bon à rien."
-Th. : "Bon, et si vous êtes un raté total et
un bon à rien, en quoi est-ce que cela est gênant ?"
-P. : "Et bien tout le monde finirait pas s'en rendre compte. Plus
personne ne me respecterait. Je serais licencié et je ne pourrais plus jamais
trouver de travail dans mon domaine. Je serais obligé de changer de
région."
-Th. : "D'accord, et cela signifierait quoi
pour vous ?"
-P. : "Cela voudrait dire que je
suis complètement nul et inutile. Je me sentirais si malheureux que je voudrais
mourir."
Dans l'échange précédent, on peut ainsi mettre en évidence 3 schémas cognitifs chez le patient :
1. : si quelqu'un me critique, il a forcément raison.
2. : ma valeur dépend de mes réalisations.
3. : une erreur, et tout est gâché. Si je ne réussis pas tout le temps, je suis nul.
Une fois l'enchaînement des pensées automatiques établi, et une fois les postulats silencieux identifiés, le travail du patient, avec l'aide du thérapeute, est alors d'analyser l'échange précédent, et, pour chaque étape, d'en faire ressortir les pensées dysfonctionnelles afin de les remplacer par des réponses rationnelles. (analyse du cas précédent).
Le thérapeute amènera
ensuite le patient à faire une analyse coût-bénéfice de ses schémas cognitifs à
l'aide d'un tableau à deux colonnes.
On retrouve très souvent les mêmes types de schémas chez les personnes
dépressives. Un test des
croyances dysfonctionnelles peut aider à les mettre en évidence.